Les actions du Réseau

Ces services s’articulent autour de quatre axes majeurs :

Informer, Orienter

  • Information sur les ressources et les compétences du territoire
  • Orientation adaptée, sur simple appel, après évaluation directe de la demande, vers les ressources correspondant au besoin identifié.

Coordonner (organiser, planifier et suivre) les parcours de santé complexes

  • Élaboration du Plan Personnalisé de Santé en concertation et réactualisation au fur et à mesure de l’évolution de la situation
  • Adaptation et suivi des préconisations
  • Anticipation des situations de crise
  • Organisation de la concertation pluri-professionnelle
  • Structuration de la circulation des informations.

Proposer un appui spécialisé aux professionnels, en fonction des besoins et des pratiques

  • Évaluation multidimensionnelle sur le lieu de vie des patients
  • Visite conjointe selon les disponibilités des professionnels
  • Suivi téléphonique ou sur le lieu de vie
  • Repérage des fragilités et des points de rupture possible dans le parcours de santé
  • Anticipation des problèmes pouvant se poser, notamment en urgence
  • Mise à disposition d’outils, de recommandations validées, de protocoles de soins et d’espaces d’échanges de pratique
  • Proposition de groupes d’analyse des pratiques ou de groupes de pairs
  • Permanence téléphonique 7j/7 et 24h/24 pour les patients en soins palliatifs en lien avec le Centre 15.

Assurer l’articulation entre l’hôpital et la ville

  • Partager des outils métiers : Plan Personnalisé de Santé, Protocoles, fiches de bonnes pratiques…
  • Faciliter des hospitalisations non programmées quand nécessaires
  • Éviter les hospitalisations inutiles grâce à l’anticipation, la fiche de liaison avec le 15, les liens étroits entre l’Équipe Mobile Qualifiée et les urgentistes.

Nature des acteurs et périmètre d’action

A domicile, le réseau de santé propose de former une équipe avec le patient, son entourage et ses professionnels, pour faciliter son parcours de santé dont le maintien au domicile, quel que soit son âge ou sa maladie.

Le réseau répond à la problématique des situations complexes.

Il se compose notamment des médecins généralistes des patients, de leurs spécialistes et hospitaliers, de leurs infirmiers et suivant les situations, des psychologues, des kinésithérapeutes ou de tous autres professionnels libéraux ou médico-sociaux, ainsi que les services d’urgence réunis autour du patient et soutenus par l’Équipe Mobile Qualifiée de NEPALE.

L’Équipe Mobile Qualifiée de NEPALE intervient en coopération avec les soignants du domicile et de l’hôpital référent du patient, par téléphone et sur place, dans tous les lieux de vie : domicile indépendant, établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD), maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou encore les résidences autonomies.

Qui peut bénéficier du réseau ?

Sans critère d’âge

  • Les patients atteints d’un cancer et dans une situation complexe (intrication de facteurs tels que vulnérabilité psychique, économique, sociale, symptômes cliniques récalcitrants, …).
  • Les patients en phase palliative (sans restriction pathologique).

À partir de 75 ans

  • Les patients relevant d’une prise en charge gérontologique vivant à leur domicile, présentant des facteurs de complexité. (plusieurs pathologies chroniques à l’origine d’une dépendance, situation de rupture socio-sanitaire, troubles cognitifs, par exemple).
  • L’âge de 75 ans n’est pas limitatif face à de la complexité.

Le Réseau n’intervient qu’avec les accords

après les avoir informés clairement et loyalement sur l’objet de notre action en leur laissant le libre choix de l’intégrer et de le quitter, à tout moment.

Les modalités de travail de l’Équipe Mobile Qualifiée

  • Des conseils téléphoniques peuvent être donnés, aux patients, à leur entourage ou aux professionnels de premiers recours, dès le 1er appel et pendant tout le suivi en s’appuyant sur le cercle de soins du patient.
  • Des visites conjointes d’évaluation à domicile avec le médecin traitant, l’infirmier(e) libéral(e) et les autres intervenants du patient sont systématiques en début de prise en charge et, si besoin, pendant le suivi :
    • Évaluation clinique des différents symptômes physiques éventuels (dont la douleur) avec le médecin traitant et l’infirmier-e- libéral-e-,
    • Évaluation des retentissements psychologiques éventuels, pour le patient et son entourage.
  • Le Plan Personnalisé de Santé est transmis aux soignants de ville et aux référents hospitaliers avec les préconisations envisagées dès la première visite, ainsi qu’après chaque modification au cours du suivi.
  • Des conseils sont proposés lors de l’évaluation clinique, ainsi qu’une aide à la prescription et au suivi médical dans une logique d’anticipation des aggravations :protocoles d’anticipation personnalisés :
    • Protocoles d’anticipation personnalisés : anticipation des symptômes pour permettre leurs prises en charge, à domicile, en situation d’urgence.
  • La coordination des aides humaines et logistiques nécessaires est assurée par l’Équipe Mobile Qualifiée avec le patient et son entourage :
    • Proposition d’un plan d’aide à domicile qui sera réalisé en collaboration avec les structures sociales : Fonds FNASS, APA, CRAMIF, MDPH…
  • Des transmissions régulières: sont assurées par l’Équipe Mobile Qualifiée et les soignants de proximité, par téléphone notamment, après les visites de chacun pour permettre à tous d’être informés des changements ou des altérations de l’état de santé en temps réel.
  • Un « classeur patient » partagé est à disposition chez le patient. Les professionnels intervenants ou les familles et proches, y notent les évolutions, remarques ou toutes informations pertinentes, permettant un relais d’informations entre intervenants. Le patient et son entourage peuvent l’emmener lors des consultations ou hospitalisations.
  • Des réunions de coordination au domicile du malade ou au cabinet du médecin, peuvent s’organiser pendant la prise en charge.
  • Une équipe joignable 24h/24 et 7j/7 pour les soins palliatifs. Les infirmiers et médecins coordonnateurs de l’Équipe Mobile vous répondent la nuit et les week-ends en cas d’urgence. Une fiche de liaison pour chaque patient accompagné est partagée avec le Centre 15.
  • Une continuité dans le suivi. Quel que soit le membre de l’Équipe Mobile Qualifiée qui vous répond au téléphone en cas de problème, que vous soyez un professionnel, une personne accompagnée ou un proche, nos transmissions internes continues nous permettent une connaissance approfondie de la situation en temps réel.

La complexité s’entend à travers la gravité et l’intrication des problématiques, qu’elles soient médicales ou psychosociales.

Problèmes médicaux

  • Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs Affections de Longue Durée (ALD) – cancer, insuffisance d’organe, maladie neurologique, maladie dégénérative, pathologie invalidante…
  • Degré de sévérité des pathologies,
  • Déséquilibre depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même problématique et multiplicité des lieux de soin
  • Épisode médical aigu au cours d’une pathologie grave et/ou chronique.

Problèmes psychosociaux

  • Isolement social,
  • Non observance aux traitements,
  • Intrication de plusieurs pathologies et de dépendance,
  • Détresses et fragilités psychiques à des moments clés des parcours de santé (récidive de cancer, épuisement des aidants…).

RÉSEAU ESSONNE NORD
01 69 63 29 70

2 route de Longpont
91700 Sainte-Geneviève-des-bois

Vous pouvez télécharger sur ce site, de nombreux outils en gérontologie, cancérologie, soins palliatifs, législation, droits des patients…
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