Le parcours du patient

Schéma de parcours du patient

Le signalement

Un dossier  « patient » est déclenché dès le premier appel reçu par le réseau, différents renseignements sont recueillis. Toute personne peut nous appeler pour nous signaler un patient au 01 69 63 29 70.

Une synthèse des éléments de la fiche de signalement est réalisée en équipe :

  • Analyse des données médicales et logistiques,
  • Analyse des données psycho-sociales,
  • Identification des professionnels de santé du patient, des structures de coordination impliquées,
  • Identification des problématiques. (Critères de complexité)

 

Des actions téléphoniques, préalables à la première visite, peuvent être entreprises suivant les besoins:

  • Contact avec les professionnels libéraux connus du patient ou recherche en l’absence,
  • Préparation de la sortie de l’hôpital en lien avec les services hospitaliers,
  • Contact avec les assistantes sociales et les structures d’aide à domicile,
  • Des conseils téléphoniques peuvent éventuellement être donnés,aux patients, à leur entourage ou aux professionnels de premiers recours,
  • Des coordonnées de structures adaptées aux besoins identifiables transmises,
  • Des coordonnées concernant les différentes ressources en santé du territoire,
  • Contact avec des prestataires de matériel médical, par exemple.

La prise en charge

Elle débute après l’accord du patient et du médecin traitant pour  la mise en œuvre d’actions en lien avec les professionnels du premiers recours et institutionnels du patient:

 

Visite d’évaluation à domicile

  • Visite d’évaluation initiale, à domicile ou en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EPHAD) ou handicapées (MAS, IME etc) , avec les professionnels de santé du patient:
    Construction d’un plan de soins personnalisé sur les axes médicaux, psychologiques et sociaux et définition des modalités de coordination entre les partenaires.
  • Remise au patient et à sa famille du Dossier Médical Partagé qui permettra la communication entre tous les intervenants au domicile.On y trouve :
    - le document d’information,
    - le consentement éclairé, qui sera signé par le patient  ou sa personne de confiance,
    - la fiche de transmission,
    - la Plaquette des réseaux du département NEPALE et SPES..
    Ce dossier suivra le patient en cas d’hospitalisation.
  • Évaluation clinique avec le médecin traitant et l’infirmière libérale des différents symptômes physiques éventuels dont la douleur.
  • Évaluation des retentissements psychologiques éventuels, pour le patient et  son entourage.
  • Élaboration du projet de soins avec le patient et sa famille:
    - Décision conjointe de traitement et de mise en place de matériel médical si besoin.
    - Proposition d’un soutien psychologique si besoin.
    - Proposition d’un plan d’aide à domicile qui sera réalisé en collaboration avec  les   structures sociales : Fonds FNASS (www.ameli.fr), APA (www.essonne.fr), CRAMIF (www.ameli.fr), MDPH (www.essonne.fr)
  • Protocoles d’anticipation personnalisés :
    Anticipation des symptômes pour permettre leurs prises en charge, à domicile,  en situation d’urgence.
  •  Analyse conjointe des axes psychologiques et sociaux.
  •  Astreinte téléphonique 24H/24H et 7 j sur 7 au 01.69.63.29.70 par l’EMCE présentée à la famille.

Suivi du patient

  • Accompagnement du patient et de son entourage:
    - Contact régulier avec le patient et sa famille téléphoniquement et en visite.
    - Réajustement des décisions médicales.
    - Anticipation des nouveaux symptômes.
    - Réévaluation de la situation psychique du patient et de son entourage.
  • Coordination des intervenants.
    - Lien téléphonique régulier avec les professionnels libéraux.
    - Diffusion des Plan Personnalisé de Santé, aux professionnels de ville et hospitaliers du patient,
    - Concertation  entre les professionnels de ville et de l’hôpital.
    - Anticipation des hospitalisations de répit ou en Unité de Soins Palliatifs   (Carte des USP en Essonne , CORPALIF)

 La fin de prise en charge

Plusieurs motifs peuvent entraîner la fin de prise en charge du patient par le réseau :

  • Guérison, Rémission, Stabilisation
  • Hospitalisation définitive
  • Déménagement
  • Décision du patient
  • Décision du réseau
  • Décision des professionnels.
  • Décès

La Post-prise en charge

Après la prise en charge, l’ Équipe mobile de coordination et d’appui spécialisé  poursuit son activité :

Après le décès du patient

  • Annonce du décès aux partenaires.
  • Envoi de condoléances.
  • Visite au domicile pour récupérer les outils de l’anticipation ou remise au pharmacien du patient.
  • Suivi de l’entourage s’il le souhaite.
  • Si la situation l’exige, proposition d’un suivi psychologique du deuil.