Le travail en réseau

Le réseau NEPALE est constitué de l’ensemble des professionnels médicaux, sociaux et psychologiques, de la ville et de l’hôpital, réunit autour d’un patient. Cet ensemble est composé de l’ Équipe Mobile de Coordination et d’appui spécialisé et de tous les autres professionnels du patient.  Les services d’urgence sont inclus dans le réseau.

L’ Équipe Mobile de Coordination et d’Appui Spécialisé est en lien avec eux et informe chaque semaine le SAMU, par fiche de liaison, des patients accompagnés par le réseau.

Le réseau est un concept qui répond à la nécessité de former une équipe, coordonnée, avec le patient et son entourage, à son domicile, pour faciliter la maintien à domicile de personnes malades ou âgées, en situation complexe.

Médecins généralistes, spécialistes ou hospitaliers, Infirmiers, Psychologues, Kinésithérapeutes, ou tout autres professionnels de ville et d’institutions, assistantes sociales, bénévoles de l’association ASP 91 , etc. peuvent être amenés à participer à un accompagnement en réseau dans le cadre d’une prise en charge.

Notre équipe peut intervenir en coopération avec les soignants du domicile et de l’hôpital référent du patient, dans tous les lieux de vie : domicile indépendant, Établissement d’Hébergement pour personnes âgées (EHPAD), les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou encore les Foyers logements.

Voir la Plaquette des réseaux du département NEPALE et SPES.

Modalités de travail et niveaux d’engagement

Les professionnels peuvent participer au réseau selon plusieurs modalités et niveaux d’engagement :

  • Prendre en charge un patient en réseau:
    Professionnels de proximité, ils ont signés l’accord de collaboration professionnel. Lors de la prise en charge des patients en réseau, la charte du réseau est remises aux professionnels utilisateurs qui sont invités à signer cet accord de collaboration précisant qu’ils ont pris connaissance de ces documents et qu’ils adhèrent aux principes éthiques du réseau.  L’accord de collaboration est renouvelé tous les ans par tacite reconduction.
  • Participer aux formations,
  • Adhérer à l’association (bulletin d’adhésion)

 

Les professionnels du réseau, libéraux et L’ Équipe Mobile de Coordination et d’Appui Spécialisé , s’engagent à :

  • Respecter le désir du patient en ce qui concerne son lieu de vie et le choix des professionnels intervenant à son domicile,
  • Observer les règles de déontologie et la confidentialité auxquels ils sont soumis.
  • Informer clairement et loyalement le patient sur l’objet du réseau en lui laissant le libre choix de l’intégrer et de le quitter à tout moment,
  • Renseigner le patient à tout moment sur son état d’une façon claire et honnête,
  • Obtenir son accord pour le partage d’informations entre tous les professionnels participant au réseau (secret partagé),
  • Impliquer le patient dans les décisions qui le concernent notamment par rapport aux orientations, aux soins et aux traitements,
  • Assurer une prise en charge globale médicale, sociale et psychologique,
  • Soulager au mieux les douleurs physiques et autres symptômes,
  • Prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle du malade et de ses proches,
  • Éviter les investigations inutiles,
  • Refuser l’obstination déraisonnable,
  • Refuser l’euthanasie.

L’ Équipe Mobile de Coordination et d’Appui Spécialisé  s’engage à :

  • Organiser le soutien aux professionnels libéraux en leur proposant une expertise au lit du malade, des informations, des formations et un soutien psychologique.
  • Garantir un accompagnement téléphonique 24H/24 et 7 jours sur 7 pour les patients en phase palliative,
  • S’adapter aux évolutions de son environnement et à s’inscrire dans une démarche d’évaluation en vue d’améliorer, en permanence, la qualité.

 

Les modalités de travail :

  • Les visites conjointes à domicile avec le médecin traitant et l’infirmière libérale, permettent la mise au point du plan personnalisé de santé avec la participation du patient et de son entourage.
  • Les transmissions régulières : L’ Équipe Mobile de Coordination et d’Appui Spécialisé et les soignants de proximité communiquent régulièrement par téléphone notamment après les visites de chacun pour permettre à tous d’être informés des changements ou des altérations de l’état de santé
  • Les comptes rendus médicaux (PPS : Plan Personnalisé de Santé: ): L’ Équipe Mobile de Coordination et d’Appui Spécialisé transmet également par courrier, mail ou fax ses Plan Personnalisé de Santé aux soignants de ville et hospitaliers après chaque visite.
  • Le dossier médical partagé : les professionnels intervenants auprès du patient notent les évolutions, remarques ou toutes informations pertinentes sur le dossier médical partagé laissé chez le patient ce qui permet un relais d’informations pour tous les intervenants. Les familles également peuvent noter des informations qu’elles jugeraient utiles.
  • Les réunions de coordination au domicile du malade ou au cabinet du médecin en cours de prise en charge et lors des réunions de fin de prise en charge.