Le service de gestion de cas

Tenant compte des analyses croisées des personnes et des professionnels qui ont donné l’alerte, le suivi en Gestion de cas a pour objectif :

  • le maintien à domicile dans les meilleures conditions possibles,
  • l’articulation fluide des professionnels entre eux,
  • le soutien à l’entourage de la personne accompagnée,
  • l’accompagnement de la personne dans le respect de ses projets de vie.

La décision initiale d’orientation

Ce sont les professionnels de proximité qui orientent vers le service de « Gestion de cas » de la MAIA.

Le service de Gestion de cas de la MAIA n’intervient qu’avec l’accord de la Personne concernée après que celle-ci ait été informée clairement et loyalement sur l’objet de cette prise en charge, en lui laissant le libre choix de l’intégrer et de la quitter, à tout moment.

Le rôle du gestionnaire de cas

Le Gestionnaire de Cas est un professionnel dédié au suivi global de la personne âgée dont il devient le référent d’accompagnement. Il est à la disposition directe de la famille, des aidants, du médecin traitant et de tous les professionnels impliqués.

Il dispose de temps, des moyens humains et relationnels, des ressources internes et partenariales pour accompagner cette personne.

Ce professionnel travaille au sein d’une équipe pluridisciplinaire (infirmier, psychologue, travailleur social) formée à l’accompagnement et à la coordination.

Il réalise au domicile de la personne accompagnée une évaluation de ses besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux (attentes et aspirations, aspects familiaux, sociaux et budgétaires, habitat et cadre de vie, fonction cognitive, vie affective et relationnelle…).

Avec l’accord de la personne, il planifie le recours aux services adéquats, accompagne ou engage les démarches nécessaires en lien étroit avec la famille si cela est possible. Il s’assure de la mise en œuvre effective des réponses aux besoins identifiés et des adaptations nécessaires au fur et à mesure dans le but de faciliter le parcours de la personne âgée. Il assure une révision régulière du plan d’aide personnalisé construit avec la personne.

Les conditions de base

  • Être âgé de 60 ans et plus,
  • Être en perte d’autonomie,
  • Souhaiter rester à domicile,
  • Être dans une situation particulièrement complexe, nécessitant un accompagnement intense et continu.

Les critères de complexité

Un professionnel pourra faire appel au service gestion de cas si les 3 critères suivants sont repérés et le plus souvent intriqués :

  • Une situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison :
    • d’un problème d’autonomie fonctionnelle,
    • d’un problème relevant du champ médical,
    • d’un problème d’autonomie décisionnelle.
  • Les aides et/ou les soins apportés à la personne sont insuffisants ou inadaptés.
  • Il n’y a pas de personne ressource ou d’entourage proche (ou l’aidant principale montre un épuisement le disqualifiant), en mesure de mettre en place et de coordonner les réponses aux besoins de la personne.

Contacts pour le signalement par un professionnel

Le professionnel souhaitant signaler la situation et/ou demander un accompagnement peut s’adresser à la MAIA, aux références suivantes :

  • Par email
  • via la plateforme web Guichet Intégré : www.maillage91.org
  • par Fax : 01 69 80 64 21
  • par Téléphone : 01 69 83 66 10.

MAIA ESSONNE NORD-EST
01 69 83 66 10

Rez-de-Chaussée du bâtiment Sénart /A
dans l'enceinte de l'hôpital Dupuytren
1, Avenue Eugène Delacroix
91210 Draveil

Vous pouvez télécharger sur ce site, de nombreux outils en gérontologie, cancérologie, soins palliatifs, législation, droits des patients…
En savoir plus