Les objectifs et les services rendus du réseau de santé plurithématique

Ses objectifs

Suivant le Guide ARS DT91, « L’objectif du réseau plurithématique est de promouvoir, de faciliter et d’améliorer une offre de soins coordonnés, de proximité, de qualité et adaptée aux besoins des patients en situation de dépendance, atteints de pathologie cancéreuse ou nécessitant des soins palliatifs, prise en charge de la douleur. »

De plus, le guide de la DGOS paru en octobre 2012 sus cité, préconise la polyvalence des réseaux de santé et prévoit trois objectifs prioritaires :

- Organiser et planifier le parcours de santé et orienter la prise en charge du patient en situation complexe, sous la responsabilité du médecin généraliste de premier recours,
- Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient,
- Favoriser la bonne articulation entre la ville et l’hôpital (entrée-sortie hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social. 
»

La finalité est « d‘ améliorer le suivi et le parcours de santé des personnes en situation complexe couvrant les champs de la gériatrie, de la cancérologie et les soins palliatifs, avec un axe sur l’accès aux soins ».

Les objectifs généraux sont de :

  • Favoriser l’accès aux soins,
  • Apporter un appui à prise en charge du patient en situation complexe,
  • Favoriser la coordination entendue comme mode d’organisation, de planification et de suivi du parcours de santé des patients en coopération et « sous la responsabilité du médecin généraliste de premier recours»,
  • Favoriser la continuité des prises en charge, en qualité et sécurité, pour le patient, à son domicile,
  • «Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient»,
  • «Favoriser la bonne articulation entre la ville et l’hôpital et avec les intervenants des secteurs sanitaires, médico-social et social

Les professionnels de l’ Équipe Mobile de Coordination et d’Appui spécialisé  (médecins coordonnateurs, infirmiers coordonnateurs, psychologue et assistant social) interviennent en fonction des besoins du patient, sur son lieu de vie, afin de coordonner les différentes interventions et d’apporter leur appui spécialisé pour assurer une qualité optimale des soins et de la prise en charge à domicile.

L’ Equipe Mobile de Coordination et d’Appui Spécialisé du réseau ne se substitue en aucun cas aux professionnels de proximité du patient. Elle  vient en appui à la coordination des soins portée par le médecin généraliste.

Les services rendus

Qui peut bénéficier du réseau ?

Toute personne porteuse d’une pathologie grave et/ou chronique en situation de complexité médicale et/ou psychosociale quel que soit son âge, sur son lieu de vie.

 Les conditions pour pouvoir bénéficier du réseau :
- Résider sur l’infra-territoire nord du département (Liste des 46 communes),
- Avoir l’accord du patient,
- Avoir l’accord du médecin traitant.

Les services rendus :

Le réseau plurithématique NEPALE met à disposition des professionnels médicaux, paramédicaux et médico-sociaux ainsi que des patients et leur entourage, son équipe mobile de coordination et d’appui spécialisé composée de médecins, infirmiers, assistant social, psychologue pour répondre aux besoins des patients en situation complexe. L’équipe mobile ne fait pas de soins. Elle vient en appui de l’équipe soignante du domicile (Médecin traitant, infirmiers libéraux, kinésithérapeute, pharmacien, HAS, SIAD, ASAD, etc …). Son rôle est d’anticiper les problèmes pouvant se poser notamment en urgence.

 En pratique :

 L’information, l’orientation :

- Information sur les ressources et les compétences du territoire,

- Orientation adaptée, sur simple appel, après évaluation directe de la demande, vers les ressources correspondant au besoin identifié.

 La coordination : organisation, planification et suivi des parcours de santé complexes :

- Élaboration du Plan Personnalisé de Santé en concertation,

- Réactualisation du Plan Personnalisé chaque fois que nécessaire,

- Adaptation et suivi des préconisations,

- Anticipation des situations de crise,

- Organisation de la concertation pluriprofessionnelle,

- Organisation de la circulation des informations.

 L’appui spécialisé facilement accessible à vos besoins et vos pratiques :

- Évaluation multidimensionnelle sur le lieu de vie des patients,

- Visite conjointe selon les disponibilités des professionnels,

- Suivi téléphonique ou sur le lieu de vie,

- Repérage des fragilités et des points de rupture possible dans le parcours de santé,

- Mise à disposition d’outils de bonnes pratiques et de protocoles de soins,

- Mise à disposition d’espaces formatifs,

- Mise à disposition de groupes d’analyse des pratiques ou de groupes de pairs,

- Permanence téléphonique 7j :7 et 24 :24 pour les patients en soins palliatifs en lien avec le Centre 15.

 L’articulation entre l’hôpital et la ville :

- Partage des outils métiers : Plan Personnalisé de Santé, Protocoles, fiches de bonnes pratiques…

- Facilitation des hospitalisations non programmées quand nécessaires,

- Facilitation des hospitalisations utiles par des programmations adaptées,

-  Diminution des hospitalisations évitables notamment par l’anticipation, la fiche de liaison avec le 15, les liens étroits entre l’équipe mobile et les urgentistes.

Le plan personnalisé de santé permet :

  • d’élaborer un projet de soins personnalisé et de veiller à sa mise en œuvre,
  • de mettre en place un plan d’aide et de veiller à sa mise en œuvre,
  • d’organiser les soins, dans un objectif de continuité, de qualité, de permanence et de cohérence,
  • de s’assurer de l’efficacité des liens et des échanges interdisciplinaires :
    • entre acteurs du domicile,
    • avec les institutions sanitaires, médico-sociales et sociales,
    • avec l’équipe opérationnelle de coordination nommée, au réseau, équipe mobile de coordination et d’appui spécialisé.[/quote]

Les critères de complexité

Le critère de complexité est entendu à travers la gravité et l’intrication des problèmes:

Médicaux :

  • Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD (AVC, Diabète, cancer, insuffisance d’organe, SEP, Parkinson, Alzheimer, pathologie psychiatrique, pathologie invalidante…)
  • Degré de sévérité des pathologies (SLA, pronostic sombre d’emblée (glioblastome), AEG avec perte de l’autonomie ou situation de handicap……
  • Déséquilibre depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même problématique et multiplicité des lieux de soin.
  • Épisode médical aigu au cours d’une pathologie grave et/ou chronique.


Psychosociaux
:

  • Isolement social (famille monoparentale, personne âgée, personne migrante, vulnérabilité sociale (chômage, précarité, paupérisation due à la maladie…)
  • Non observance aux traitements,
  • Intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associée à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs (troubles psychiatriques associées à une maladie somatique grave chronique, comorbidités gériatriques….)
  • Détresses et fragilités psychiques à des moments clés des parcours de santé (récidive de cancer, épuisement des aidants…

 

Les personnes concernées:

  • Les patients âgés relevant d’une prise en charge gérontologique. « Il s’agit de personnes de 75 ans et plus, vivant ou souhaitant rester à leur domicile, ayant plusieurs pathologies chroniques à l’origine d’une dépendance, ou se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire, ou ayant des troubles cognitifs »[ Circulaire DHOS/uncam/2007/197]. Les « ou » n’étant pas exclusifs. En considérant les EHPAD comme des domiciles, cela concerne « potentiellement toutes les personnes âgées de plus de 75 ans ».
  •  Les patients atteints d’un cancer et dans une situation complexe telle que définie plus haut (intrication de facteurs tels que vulnérabilité psychique, économique, sociale, symptômes cliniques récalcitrants, …) et ce quel que soit leur âge.
  • Les patients en phase palliative Il n’y a pas de critère d’âge pour cette mission, ni de restriction pathologique.
  • Les personnes en situation de grande fragilité et /ou précarité.