Réseau, cadre légal et réglementaire

Code de la Santé publique : article L.6321-1

« […] le réseau de santé NEPALE a pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires… »

Guide Direction générale de l’Offre de Soins (DGOS)

Ce guide, paru en octobre 2012, préconise la polyvalence des réseaux de santé et prévoit trois objectifs prioritaires :

  • Organiser et planifier le parcours de santé et orienter la prise en charge du patient en situation complexe, sous la responsabilité du médecin généraliste de premier recours,
  • Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient,
  • Favoriser la bonne articulation entre la ville et l’hôpital (entrée-sortie hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

Guide Agence Régionale de Santé (ARS Délégation Départementale de l’Essonne)

Suivant le Guide ARS DT91, l’objectif du Réseau tri-thématique est « de promouvoir, de faciliter et d’améliorer une offre de soins coordonnés, de proximité, de qualité et adaptée aux besoins des patients en situation de dépendance, atteints de pathologie cancéreuse ou nécessitant des soins palliatifs, ou de prise en charge de la douleur ».

Ce réseau doit permettre aux patients, à leur entourage, aux professionnels et aux institutions du secteur sanitaire et du secteur médico-social d’avoir un interlocuteur unique pour la gestion de ces problématiques.

La création d’un réseau plurithématique sur le territoire Nord de l’Essonne permettra d’une part de renforcer la cohérence des parcours de santé en optimisant les moyens matériels et humains existants sur le territoire et, d’autre part, de mettre en place les outils nécessaires à la coordination de l’offre de soins et des services autour du patient.

Il favorise un partage des compétences et l’émergence d’initiatives au bénéfice d’une prise en charge globale du patient et de ses proches tout au long du parcours de santé.

Dès 2015, l’Agence Régionale de Santé d’Ile-de-France précisait dans la Convention au titre du Fond d’Intervention Régional (FIR) signée avec l’Association NEPALE les axes de développement suivants pour la seule mission de développement du Réseau de santé :

Critères d’inclusion :

  • Les personnes malades, enfants ou adultes, prises en charge résidant dans la zone d’intervention du réseau
  • Et en phase palliative : malades atteints d’une maladie grave en phase évoluée ou terminale, quelle que soit sa pathologie.

Actions principales

Pour les patients : coordination du parcours de santé

  • Mise en œuvre du parcours de santé du patient ;
  • Évaluer les besoins (médicaux, diététiques, psychologiques, sociaux, évaluation de la douleur, accès aux soins) afin de proposer une réponse adaptée : bilan transversal des besoins du patient à domicile ;
  • Rédiger, organiser et évaluer la mise en œuvre des plans personnels de santé (PPS) ;
  • Offrir une réponse globale aux besoins de la personne dans une approche transversale (sanitaire, sociale, psychologique et environnementale) ;
  • Faciliter l’accès aux soins de support.

Pour les professionnels : Appui aux professionnels

  • Coopération avec les professionnels de santé libéraux, hospitaliers, les professionnels des secteurs social et médico-social pour construire des réponses partagées aux situations complexes ;
  • Accompagner les acteurs de proximité dans la formalisation de protocoles organisationnels ;
  • Développer les pratiques coopératives.

En 2017, avec l’ouverture au plurithématisme du Réseau de santé, le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) signé entre l’ARS et l’Association NEPALE présente des missions étendues se rapprochant des principes de cohérence et de transversalité territoriale que souhaite NEPALE dans les services rendus d’appuis spécialisés et de coordination aux professionnels de 1er recours, aux établissements de santé et médico-sociaux et auprès des patients et de leur entourage

Typologie des patients en situation complexe :

  • Thématique du projet : Cancérologie, gérontologie, soins palliatifs et accès aux soins
  • Population cible : patients enfants et adultes domiciliés dans le Nord de l’Essonne

Les personnes malades prises en charge résidant dans la zone d’intervention du réseau :

  • Atteintes d’une affection cancéreuse
  • Et/ou en phase palliative : malades atteints d’une maladie grave en phase évoluée ou terminale, quelle que soit sa pathologie ;
  • Et/ou âgées prioritairement de 75 ans et plus*, ou par dérogation à des personnes âgées de moins de 75 ans dès lors que la situation le nécessite, vivant et souhaitant rester ou retourner à leur domicile et répondant aux situations suivantes  :
    • Des patients gériatriques « se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique », rendant critique le maintien à domicile ou le retour à domicile dans les suites d’une hospitalisation ;
    • Et/ou des personnes se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire nécessitant le recours à des aides venant à la fois du champ sanitaire et social ; cette situation de rupture peut provenir d’une absence ou d’une insuffisance « d’aidants » ou d’intervenants professionnels ou de difficultés rencontrées par ces derniers, d’une rupture du lien social ou de tout autre facteur qui contribue à rendre le maintien à domicile difficile ;
    • En butte à de nombreux facteurs de fragilisation (couverture sociale défaillante ou insuffisante, logement inadapté, ressources insuffisantes, isolement, situation administrative précaire…), quelle que soit sa pathologie…

*Selon la Circulaire DHOS/O2/O3/UNCAM no 2007-197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation national des réseaux de santé « personnes âgées ».

Missions : Coordonner le parcours de santé du patient en situation complexe

Actions mises en œuvre :

  • Évaluer les besoins du patient (médicaux, diététiques, psychologiques, sociaux, évaluation de la douleur, accès aux soins) afin de proposer une réponse adaptée : bilan transversal des besoins du patient
  • Rédiger, organiser et évaluer la mise en œuvre des plans personnalisés de santé (PPS)
  • Offrir une réponse globale aux besoins de la personne dans une approche transversale (sanitaire, sociale, psychologique et environnementale)
  • Faciliter l’accès aux soins de support, à l’Éducation Thérapeutique du patient, l’accès aux soins hors nomenclature…

Missions : Appui aux professionnels du premiers recours

Actions mises en œuvre :

  • Coopérer/soutenir avec les professionnels de santé libéraux, hospitaliers, les professionnels des secteurs social et médico-social pour construire des réponses partagées aux situations complexes ;
  • Accompagner les acteurs de proximité dans la formalisation de protocoles organisationnels
  • Formations pluri-professionnelles ou profession, au « lit du malade », échanges de pratiques ville-hôpital ou formation action.

L’Association NEPALE poursuit d’autant plus en 2018 cette convergence des missions de coordination et d’appuis spécialisés sur un territoire qu’elle se confronte au quotidien, par l’intermédiaire des échanges avec le CLIC, la MAIA et le Réseau de santé qu’elle porte, à ce souhait des partenaires et des patients pour plus grande clarté et simplification.

RÉSEAU ESSONNE NORD
01 69 63 29 70

2 route de Longpont
91700 Sainte-Geneviève-des-bois

Vous pouvez télécharger sur ce site, de nombreux outils en gérontologie, cancérologie, soins palliatifs, législation, droits des patients…
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